modèle pour évaluer les antidépresseurs

Invité Sam 14 Juil 2012 - 4:17

Essai contrôlé vs placebo : le bon modèle pour évaluer les antidépresseurs ?
Publié le 12/07/2012 - Mise à jour le 13/07

Pour maintes publications, la rubrique du courrier des lecteurs permet de prolonger utilement le débat. Dans une lettre aux auteurs d’un article antérieur[1] publié par The British Journal of Psychiatry, un psychiatre français (Florian Naudet) aborde ainsi, à propos des essais thérapeutiques contrôlés sur les antidépresseurs, la question de leur légitimité, car « les différences observées contre placebo sont en moyenne modestes » et il est hasardeux d’ancrer la validité d’une efficacité thérapeutique dans un modèle (d’essai contrôlé) approximatif, pour ne pas dire erroné : « par principe, tous les modèles sont faux, mais certains se révèlent utiles », rappelle notre confrère.

Pour « réduire le nombre d’études négatives », le Dr Naudet propose aussi de cantonner les essais thérapeutiques aux seuls patients répondeurs (afin d’optimiser alors le « rapport signal/bruit » des données obtenues) et de réserver plutôt aux non-répondeurs des alternatives aux antidépresseurs testés (psychothérapie, électroconvulsivothérapie, stimulation magnétique transcrânienne).

Dans leur réponse, les auteurs de l’article évoqué [1] rappellent la nuance entre patients « répondeurs » et « bénéficiaires » et soulignent le fait que le recrutement dans un essai contrôlé (au risque de recevoir ainsi un placebo) n’est pas une situation identique à l’absence de tout traitement, ne serait-ce qu’en raison des « évaluations détaillées » et des « rencontres fréquentes » avec le praticien coordinateur, suscitées par cette étude.

D’autre part, les participants choisis pour un essai « ne sont pas représentatifs des patients vus en pratique courante », car il faut répondre aux critères d’inclusion spécifiques de l’étude et certains sujets sont notamment exclus « pour des raisons de sécurité. »

Enfin, il est difficile de savoir dans quelle mesure deux phénomènes opposés se neutralisent ou non : d’un côté, les sujets enrôlés dans une étude randomisée sont informés qu’ils peuvent recevoir un placebo à leur insu et la connaissance de cette éventualité peut les inciter (consciemment ou non) à « réduire leur probabilité de réponse » au traitement ; mais d’un autre côté, puisqu’ils savent aussi qu’ils ont une chance de prendre un vrai médicament (empreint d’un caractère novateur, et présumé actif), les participants réagissent peut-être au contraire « en augmentant leurs chances de répondre » favorablement à ce traitement…

Mais quel que soit le côté où penche réellement la balance, les auteurs estiment que « les antidépresseurs apportent d’importants avantages cliniques pour un sous-groupe significatif de patients atteints de dépression », et que cela constitue pour le clinicien une « observation valide » à verser au crédit des antidépresseurs, « indépendamment du recours à un modèle statistique particulier. »

[1] Thase ME, Larsen KG, Kennedy SH.: Assessing the ’true’ effect of active antidepressant therapy v. placebo in major depressive disorder: use of a mixture model. Br J Psychiatry 2011; 199: 501–7.

Alain Cohen

Naudet F : Can a ‘true’ effect be built on a ‘wrong’ model? & Authors’ reply Br Psychiatry 2012; 200 : 512–514.