Premier épisode de psychose : préférer un traitement au long cours « light »

[Andrée]

Premier épisode de psychose : préférer un traitement au long cours « light »

De Medscape France

6 août 2013

Leeuwarden, Pays-Bas — Les patients qui reçoivent un traitement d'entretien par antipsychotiques lorsqu'ils sont en rémission d'un premier épisode psychotique se portent moins bien, à long terme, que ceux qui bénéficient d'une réduction des doses ou d'un arrêt du traitement après quelques mois, selon une étude publiée dans le JAMA Psychiatry du 3 juillet [1].

Auparavant, plusieurs études ont montré que sur le court terme, baisser les doses d'antipsychotiques ou arrêter le traitement augmentait le taux de rechute. Cette étude est la première à offrir une perspective sur le long terme, avec un suivi allant jusqu'à 7 ans.

« À notre connaissance, il s'agit de la première étude qui montre l'intérêt à long terme de réduire rapidement les doses d'antipsychotiques chez les patients en rémission d'un premier épisode psychotique », indiquent les auteurs.
Au-delà de 6 mois, meilleure évolution fonctionnelle en réduisant les doses


Le Dr Lex Wunderink et coll. (Friesland Mental Health Services, Leeuwarden, Pays-Bas), ont enrôlé 103 patients psychotiques en rémission d'un premier épisode psychotique initialement inclus dans un essai clinique randomisé de 2 ans comparant le traitement d'entretien par antipsychotiques versus la baisse ou l'arrêt des antipsychotiques. Ils ont suivi les patients pendant 7 ans.

Globalement, les participants n'avaient pas fait un premier épisode psychotique très sévère, notent les auteurs.

Bien que l'étude n'ait pas spécifié les médicaments antipsychotiques utilisés, le Dr Wunderink a précisé à l'édition internationale de Medscape qu'il s'agissait d'antipsychotiques classiques comme la rispéridone, l'olanzapine et la clozapine, et dans une plus faible proportion d'aripiprazole, de quétiapine et d'antipsychotiques de première génération.

Dans l'essai randomisé initial sur deux ans, après 6 mois de rémission à la suite d'un premier épisode psychotique, 128 patients ont été randomisés pour recevoir l'une ou l'autre des stratégies thérapeutiques pendant 18 mois.

À la fin de cette première étude à court terme, le taux de rechute était significativement plus élevé dans le groupe « réduction des doses/arrêt de traitement », et aucune amélioration de la rémission fonctionnelle n'était observée avec l'abaissement des doses.

En revanche, après 7 ans de suivi, le taux de guérison défini par une rémission symptomatique et fonctionnelle pendant au moins 6 mois était de 40 % dans le groupe dont les doses d'antipsychotiques avaient été baissées contre 17,6 % dans le groupe qui avait reçu le traitement d'entretien, soit une différence de plus du double.

La rémission fonctionnelle dans le groupe « réduction des doses/arrêt de traitement » était de 46,2 vs 19,6 % dans le groupe « traitement d'entretien ». Il n'y avait cependant pas de rémission symptomatique entre les deux groupes.

Un résultat particulièrement important selon le Dr Wunderink pour qui « le domaine fonctionnel est celui qui compte vraiment pour le patient. »

« J'aime cet argument selon lequel la fonction compte plus que les symptômes », a commenté le Dr Philip R. Muskin, (professeur de psychiatrie au centre médical universitaire Columbia, New York, États-Unis) pour l'édition internationale de Medscape. Il rapporte d'ailleurs que certains patients qui ont des symptômes psychotiques sont bien insérés dans la société ; certains seraient même à la direction générale d'entreprises.


L'hypothèse d'une inhibition dopaminergique délétère sur le long terme

L'hypothèse de départ des auteurs est que l'inhibition dopaminergique induite par les antipsychotiques est bénéfique et nécessaire pour traiter les symptômes des épisodes aigus mais qu'elle ne joue pas vraiment sur les mécanismes pathologiques sous-jacents à la plupart des psychoses, et notamment la schizophrénie, qui restent encore largement inconnus.

« Nous avons eu l'intuition que le blocage dopaminergique [sur le long terme] pouvait avoir un impact négatif sur la capacité fonctionnelle, ce qui s'est avéré vrai, comme l'ont montré nos résultats sur le long terme », commente le Dr Wunderink.

Sur la durée, la baisse des antipsychotiques « a estompé le blocage dopaminergique redondant et a permis de retrouver une meilleure fonctionnalité », explique-t-il.

Bien que le Dr Wunderink recommande que de nouvelles recherches soient menées sur le sujet, selon lui, ces résultats incitent à s'écarter des recommandations qui préconisent la mise en place d'un traitement d'entretien.

« [Ces résultats] signifient que nous devons envisager les stratégies de réduction des doses chez tous les patients qui ont fait un premier épisode psychotique et qui sont en rémission pour promouvoir la récupération fonctionnelle. Ces stratégies de réduction des doses devraient être mieux élaborées, en ajoutant, par exemple, des thérapies psychologiques comme les thérapies cognitivo-comportementales […] », explique-t-il.


Identifier rapidement les candidats aux faibles doses

Dans un éditorial accompagnant l'article, le Dr Patrick McGorry et coll. (Université de Melbourne, Victoria, Australie) qualifient l'étude de « novatrice » et appellent les médecins à identifier les patients qui pourraient bénéficier d'une réduction des doses d'antipsychotiques.

« Il semble désormais probable que chez les patients qui sont en rémission après un premier épisode psychotique, jusqu'à 40 % aient un bon niveau de guérison à long terme sans antipsychotiques ou avec des doses réduites. Il est important de les identifier à un stade précoce », soulignent-ils.

Pour le Dr McGorry, la réduction des doses paraît plus sure que l'arrêt du traitement et les praticiens devraient opter pour cette option, au moins chez les patients qui ont des rémissions importantes et précoces.

Une opinion partagée par le Dr Muskin : « Ce que vous pouvez retenir de cette étude est que si vous traitez un patient pendant un an, en particulier quelqu'un qui a peu de symptômes et qui répond à des doses relativement faibles de médicaments, vous pouvez probablement envisager de ne pas le maintenir sous antipsychotiques indéfiniment, et, peut-être tenter d'abaisser les doses lentement tout en le suivant de près. »

Ce sujet a fait l'objet d'une publication dans Medscape.com.

 
http://www.medscape.fr/humeur/articles/1566999/;jsessionid=4ABDBD5A0DCFBA07AD318549FF165A79

[Andrée]

Vous avez dit "psychose blanche"?

Par Igor Thiriez • 18 février 2012

Le diagnostic d’une psychose sans présence de délire ou d’hallucinations peut paraître assez déraisonnable pour la plupart des cliniciens les plus pragmatiques.
Ces derniers, notamment en France, ne sont pas sans savoir que l’influence psychanalytique permet à certains de ses praticiens de détecter certaines manifestations invisibles de la folie, ou du moins certains éléments très signifiants hélas ignorés par leurs collègues trop réalistes.

La psychose sera ainsi légitimée comme une structure, refroidie ou blanchie grâce à un argumentaire plus ou moins ténébreux selon les références de l’étiqueteur ou selon ses dispositions pédagogiques.
Il n’est pas nécessaire d’aller chercher bien loin pour constater à quel point ces concepts extrêmement aléatoires peuvent s’avérer néfastes pour les principaux intéressés, à savoir les patients. Un rapide coup d’œil sur les textes d’André Green (pour la psychose blanche) ou d’Évelyne Kestemberg (pour la psychose froide) permet de prendre conscience, par-delà l’écran de fumée du jargon psychanalytique, du caractère hautement fumeux et de la profonde vacuité de ces théories.
Il s’agit tantôt de "psychose potentielle", de "psychopathologie de l’appareil à penser les pensées", de la fameuse "hallucination négative" ou encore de la "non-solution", le tout décrivant de manière assez systématique une sorte de vide de la pensée.

Au final, en pratique, la psychose, qu’elle soit blanche ou froide, est souvent évoquée face à une impression de vacuité ressentie par le clinicien face à son patient.
Il est évident qu’avec une si faible spécificité, un tel diagnostic ne peut qu’être porté à l’excès, ce qui, compte tenu de ce qu’il implique, notamment  en matière de traitement et de stigmatisation, s’avère volontiers désastreux pour les patients concernés.
L’étiquetage psychotique est quasiment indélébile et très rarement remis en cause dans la suite du parcours d’un patient, notamment car l’instauration des neuroleptiques et leurs effets secondaires contribuent à renforcer ce diagnostic de psychose, tout comme les manifestations de sevrage lorsque le traitement est interrompu.

Ces cliniciens adeptes de la psychose non délirante ne sont pourtant pas extra-lucides et diagnostiquent comme les autres à partir de signes et de symptômes, la plupart du temps précipitamment, mais parfois plus tardivement, le diagnostic de psychose venant alors sanctionner le patient d’un échec thérapeutique qui n’est pourtant pas le sien.

Voici donc une sélection des principaux symptômes et troubles psychiatriques à rechercher derrière le masque vide d’une psychose blanche, froide, ou d’une "structure" psychotique :

- Trouble de la personnalité limite

Autrement appelé borderline, ce trouble de la personnalité est regrettablement ignoré ou méprisé par de nombreuses écoles psychanalytiques, les patients concernés étant alors "rabattus" vers la névrose pour les plus chanceux, et vers la psychose pour les autres.
Ce qui peut raisonnablement être considéré comme un désordre émotionnel entraine des manifestations parfois spectaculaires et impulsifs, notamment des passages à l’acte auto-agressifs, des abus de substances, de violentes crises d’angoisse ou de colère, mais également d’autres symptômes tels que le sentiment de vide, d’ennui ou l’alexithymie, le tout étant volontiers assimilé (à tort) à des manifestations psychotiques.

- L’alexithymie

Il s’agit de la difficulté à exprimer ses émotions par des mots.
Leurs manifestations, y compris corporelles s’accompagnent d’une relative incapacité à identifier la ou les émotions concernées qui sont pourtant bien présentes.
L’impression de vide ressenti par l’interlocuteur n’est que le résultat de la perplexité de l’alexithymique devant sa "cécité émotionnelle".
Ce trouble ou symptôme peut être rattaché à des connexions déficientes entre le cerveau émotionnel et les régions plus en rapport avec la conscience, un dysfonctionnement qui proviendrait d’un défaut d’apprentissage émotionnel durant l’enfance.
Qui dit défaut d’apprentissage dit possibilité de réapprentissage.
L’alexithymie n’est donc pas figée, et certainement pas assimilable à une structure, et notamment à la psychose puisqu’il ne s’agit pas de perte de contact avec la réalité.

- L’impulsivité

Il s’agit de l’incapacité à différer un comportement, un symptôme fréquemment retrouvé dans plusieurs troubles de la personnalité (limite et antisociale notamment) mais qui n’est en rien spécifique des troubles psychotiques.
Cette impulsivité est volontiers perçue (à tort) comme une manifestation primaire, la conséquence d’une sorte de vacuité caché et intolérable pour l’inconscient, donc retenu comme argument en faveur d’une structure psychotique, ceci sans qu’aucune preuve scientifique ne soit jamais venue étayer ces intuitions.

- Déficit intellectuel ou symptomatologie déficitaire

Rien n’évoque davantage le vide qu’un déficit cognitif ou intellectuel dont l’origine reste évidemment très variée.
Des patients sont alors considérés comme psychotiques sur la base d’un déficit qui résulte de séquelles d’un accident traumatique, de troubles envahissants du développement mal pris en charge, mais également de maladies neurologiques dégénératives.
La symptomatologie déficitaire qui, lorsqu’associée au symptômes positifs et à la désorganisation signe la schizophrénie, suffit parfois à certains pour diagnostiquer la psychose, ce alors même que cette symptomatologie déficitaire peut s’expliquer tout à fait autrement, notamment par des séquelles d’une intoxication alcoolique ou narcotique chronique. Une pauvreté du discours évoquera alors inévitablement le fameux vide de la pensée, et donc la psychose, que cette pauvreté intellectuelle ne soit qu’apparente ou réelle.

D’autres manifestations, moins évocatrices de cette vacuité psychique, sont également retenues en faveur d’une structure psychotique :

- La bizarrerie

Il est parfois effarant de constater à quel point la bizarrerie peut être synonyme de psychose pour certains cliniciens, qu’ils soient ou non influencés par la psychanalyse.
Or la bizarrerie, tout comme l’excentricité ou encore certaines croyances, n’est pas forcément le signe d’une perte de contact avec la réalité, même si ces manifestations peuvent être source de souffrance ou justifier le diagnostic de schizotypie, un trouble volontiers considérée comme une forme atténuée de schizophrénie.

- Les troubles anxieux

Dans leurs formes les plus sévères, et souvent réfractaires aux prises en charge, certains troubles anxieux légitiment une passerelle extraordinaire entre névrose et psychose.
Il s’agit notamment de certains troubles obsessionnels compulsifs dont les manifestations sont particulièrement absurdes, dont les rituels sont à la fois critiqués et justifiés par une pensée magique ou superstitieuse.
Il s’agit également de certaines formes de phobie sociale dans lesquelles l’isolement et l’angoisse procurent une impression de vacuité chez l’interlocuteur, notamment car ces patients ne parviennent pas à maintenir le contact oculaire et restent parfois quasi-mutiques. Par ailleurs, la survenue d’une attaque de panique (crise d’angoisse) s’accompagne de certaines pensées automatiques extrêmes (peur de mourir, peur de devenir fou) qui sont hélas parfois prises au pied de la lettre pour justifier un diagnostic de psychose blanche.

- Les effets secondaires des neuroleptiques

Il n’y a pas plus évocateur de psychose que l’allure schizophrénique ou l’effet zombie du à l’impregnation de neuroleptiques (voir le billet correspondant)

  
http://igorthiriez.wordpress.com/2012/02/18/vous-avez-dit-psychose-blanche/


Voir liens Angie
- Psychose
  
https://bipolairemd2008.forum-actif.eu/search?mode=searchbox&search_keywords=psychose+&show_results=topics

[Andrée]

Bonjour,
lu sur  Vice
le 17 août 2015
Témoignage : Le jour où mon ami a eu un épisode psychotique

Ce qu'on oublie trop souvent à propos de la maladie mentale, c'est qu'elle peut toucher n'importe qui, n'importe quand. C'est un peu le genre de truc auquel on ne pense pas jusqu'au jour où il nous touche, nous ou quelqu'un dans notre cercle privé.


http://www.vice.com/fr/read/le-jour-ou-mon-ami-a-eu-un-episode-psychotique-182

[Invité]

Bonjour Franzie,

Il y a bien longtemps suite à une grave TS, le médecin avait posé un diagnostic de "psychose schizophrénique", mais je crois que ce n'était pas un psy. Manque de bol pour lui, il me retrouve a son grand étonnement quelques jours plus tard faisant la queue devant un cinéma. D'autre part, suite a un traitement inapproprié, je me retrouve d'un seul coup incapable de parler ä qui que ce soit, et cela a duré des semaines. Je crois, étant borderline, que l'on peut verser dans la "folie" un certain temps, mais cela revient à la normale sans continuer à prendre des neuroleptiques. Enfin pour ce qui est de la bipo, ayant dit à mon généraliste aujourd'hui décédé que j'étais borderline, il me fit la réponse suivante : "Border de quoi ? Vous êtes bipo ". Mais je ne me souvenais plus à l'époque que j'avais été traité par un psychopharmacologue fameux qui m'avait donné du dépamide et voulait me mettre sous lithium. Donc bipo j'étais aussi et cela se confirma lorsque je lus les rapports de l'hôpital à mon sujet. Il y était écrit "patient bipolaire connu, trouble de la personnalité borderline".

Tout ça pour dire que les borderlines peuvent avoir des angoisses psychotiques, mais qu'il n'est pas nécessaire de soigner longtemps avec des neuroleptiques, tant il est vrai qu'ils peuvent repasser du bon côté de la barrière de la folie. Les bipolaires par contre ne peuvent souvent pas s'en passer

Voila mon petit témoignage sur "ma" folie

Bonne journée Franzie

adfou

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