Troubles bipolaires : la difficile substitution du lithium

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De Medscape France
Troubles bipolaires : la difficile substitution du lithium

Auteur : Vincent Richeux
3 octobre 2013

Paris, France - Si certains neuroleptiques et antiépileptiques peuvent être envisagés comme alternatives au traitement par le lithium des troubles bipolaires en cas d'atteintes rénales, le maintien du lithium avec une surveillance clinique renforcée est à privilégier, en raison du profil pharmacocinétique peu favorable de ces médicaments et de leurs effets indésirables, a affirmé le Dr François Montastruc (service de pharmacologie médicale et clinique, CHU de Toulouse), lors d'une intervention aux Entretiens de Bichat 2013 [1].

Le trouble bipolaire touche près de 1% de la population générale. Cette pathologie se caractérise par une alternance d'épisodes dépressifs, maniaques, hypomanes ou mixtes, séparés par des périodes de fonctionnement psychique plus stables.

Le lithium est le traitement de référence des troubles bipolaires. Avec une marge thérapeutique étroite, située entre 0,4 et 0,8 meq/L, il est toutefois associé à un risque élevé d'effets indésirables, « qui apparaissent en général lorsque la lithémie dépasse 1,5 mEq/L », précise François Montastruc.

Ces effets indésirables peuvent se traduire par des troubles digestifs ou neurologiques, des œdèmes, des hypothyroïdies, ainsi que par des atteintes rénales chroniques ou aiguës.

Un diabète insipide néphrogénique (DIN), caractérisé par une impossibilité à concentrer les urines, peut survenir dès les premières semaines. Après 15 années sous lithium, 10 à 40% des patients présenteraient un DIN.

A plus long terme, les patients peuvent développer une néphrite tubulo-interstitielle chronique. En milieu hospitalier, la prévalence de néphrite est estimée à 4% après 6 ans sous lithium et à 12% après 19 ans.

L'acide valproïque en première intention

Devant l'apparition d'un DIN ou d'une néphrite tubulo-interstitielle, « l'arrêt du lithium doit être discuté dans le cadre d'une évaluation pluridisciplinaire », le risque de rechutes étant élevé, souligne le Dr Montastruc.
Après avoir vérifié l'implication éventuelle d'autres médicaments dans le développement de l'insuffisance rénale, la décision d'arrêter le traitement devra tenir compte « de la virulence du trouble bipolaire, en considérant les antécédents du patient, de la qualité de la réponse au lithium, du degré d'altération de la fonction rénale et de l'âge du patient ».

Chez un patient bien stabilisé, mais ayant des antécédents d'épisodes thymiques répétés et d'intensité importante, il est préférable, « de maintenir le lithium, sous surveillance néphrologique renforcée », estime le pharmacologue.
« En revanche, chez les patients jeunes, dont les antécédents sont moins sévères ou moins bien stabilisés par le lithium, une alternative pourra être envisagée en cas d'une dégradation rapide de la fonction rénale».

Parmi les alternatives figurent les antiépileptiques. L'acide valproïque (Depakine®, Sanofi-Aventis) « présente le meilleur profil pharmacocinétique », selon François Montastruc. Il peut toutefois provoquer « des thrombopénie, des atteintes hépatiques d'évolution sévère, des pancréatites ou des syndromes confusionnels chez la personne âgée ».
Vient ensuite la lamotrigine (Lamictal®, Glaxosmithkline), qui dispose d'une pharmacocinétique moins favorable. Les effets indésirables se manifestent entre autres par des troubles cutanés, qui peuvent s'accompagner d'un syndrome de Stevens-Johnson, favorisé en cas d'interaction avec l'acide valproïque.

La lamotrigine est à envisager de préférence « chez les patients présentant un trouble bipolaire avec une prédominance d'épisodes dépressifs », précise François Montastruc.

La carbamazépine (Tegretol®, Novartis) reste, quant à elle, « un antiépileptique de troisième ligne du fait d'un risque élevé d'interaction avec d'autres molécules ».

« Basculement vers les neuroleptiques »

Autre alternative au lithium : les neuroleptiques. Près de la moitié des patients atteints de troubles bipolaires en reçoivent, seuls ou en association, pour traiter des symptômes psychotiques.
L'halopéridol (Haldol®, Janssen Cilaq), un neuroleptique de première génération, s'utilise lors d'épisodes maniaques aigus.

Les neuroleptiques de deuxième génération, comme l'olanzapine (Zyprexa®, Eli Lilly), la quétiapine (Xeroquel®, Astrazeneca) ou l'aripiprazole (Abilify®, Bristol-Myers Squibb), peuvent être proposés. Cependant, « en raison du risque d'effets indésirables lourds, leurs prescription est à discuter ».

Pour ce qui est de la prescription d'antidépresseurs, elle est à éviter. « Ils favorisent le risque de virage maniaque et augmenteraient les épisodes de décompensation » chez les patients atteints de troubles bipolaires.


Selon le Dr Montastruc, « la tendance est au basculement vers l'utilisation des neuroleptiques ». Pourtant, le profil pharmacologique et les effets indésirables devraient amener à « privilégier le lithium, même s'il y a une difficulté à maitriser la lithémie », estime-t-il.

Quoi qu'il en soit, en cas d'arrêt, « il faudra diminuer progressivement le lithium sur une durée minimum de six semaines, de préférence sur trois mois, surtout si le patient présente des antécédents de rechutes ».

François Montastruc n'a pas déclaré de lien d'intérêt.

[1] il faut être inscrit pour accéder au site.