Recherche & Santé n°79 : les troubles schyzophréniques

[Jacques]

Bonjour !

De la part de Melody :

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Entretien avec
le Dr Alain Gérard, Psychiatre.

Les «troubles schizophréniques » revêtent des formes multiples. Les prises en charge sont tout aussi diverses, et ne font l’objet actuellement d’aucune recherche réelle. Il serait pourtant souhaitable de quantifier les données cliniques, de les comparer et d’améliorer la communication avec les familles. Selon Alain Gérard, la recherche doit être un trait d’union entre le patient et son médecin traitant.

La schizophrénie demeure la plus énigmatique des maladies mentales, celle qui concerne au plus près la condition de sujet humain parlant, et qui souligne l’extrême complexité du fonctionnement cérébral. 1% de la population environ est touchée, soit 600 000 personnes en France. Il me semble d’ailleurs préférable de parler de "troubles schizophréniques", car les formes sont multiples. De plus, nous n’avons pas à ce jour d’explication claire quant à l’origine de ce qui serait une maladie unique. Quelle que soit sa forme, la prédominance des hallucinations et du délire, ou, au contraire, celle du repli et de l’apragmatisme, la bizarrerie confronte le patient à une immense souffrance et sa famille à l’incompréhension et à l’angoisse. Quant aux soignants, ils doivent tenter de trouver chaque jour des solutions médicales, mais également psychologiques et sociales. Les neuroleptiques, découverts en 1952, ont radicalement modifié la vie des patients. En dehors des phases aiguës et des rechutes, la plupart des patients sont traités en ville et beaucoup vivent en famille. Mais de nombreux problèmes restent posés : comment vivre avec la maladie, reprendre une vie sociale, accepter l’hospitalisation, les traitements. Il persiste en France des pratiques de traitement notoirement différentes, et il est étonnant de constater que ces disparités ne font l’objet d’aucune recherche réelle. Les recherches fondamentales et appliquées se poursuivent mais il devrait exister un secteur spécifique consacré à l’étude des pratiques. Pas seulement des recommandations vécues par bon nombre comme trop contraignantes, pas uniquement des observatoires, mais une vraie recherche, destinée à optimiser tout ce qui peut l’être au niveau des stratégies de traitement. Il existe dans le domaine des schizophrénies beaucoup de données nouvelles, venues de services spécialisés, français ou étrangers, et issues de champs théoriques divers. Bon nombre d’entre elles continuent de n’être pas utilisées : pourquoi ? Je prendrai trois exemples.

La quantification
Pour évaluer avec plus de précision et d’objectivité les symptômes des patients (et donc mieux adapter les traitements), des outils diagnostiques ont été développés pour la schizophrénie (échelles d’anxiété de Blin, de dépression d’Azorin, de qualité de Nice). Certains pensent que l’utilisation de tels outils nuit à la relation avec le patient. Ils considèrent que, du moment où l’on quantifie une donnée clinique, on évite obligatoirement la relation de transfert. Je crois qu’il s’agit plutôt d’une habitude, ou d’une opinion (pour les prescripteurs, pas pour les psychanalystes). Que cette hypothèse soit étudiée, validée, nous tirerons ensuite les conséquences pour améliorer les pratiques. L’utilisation du thermomètre n’a jamais empêché un médecin d’écouter les paroles d’un patient fébrile.

L'information du patient
Autre point d’achoppement : l’annonce du diagnostic. Toutes les familles de malades soulignent les années perdues à ne pas comprendre. Trop de collègues pensent encore que parler de psychose ou de schizophrénie au patient met le sujet à distance et le «chosifie». Beaucoup pensent le contraire et pratiquent autrement. Ils aimeraient expérimenter des modèles comparatifs d’annonce : il existe bien des méthodes pour arriver à la vérité, pour dissuader un patient qui menace d’arrêter son traitement neuroleptique en raison de ses effets secondaires parfois difficiles à supporter. Le tact et la délicatesse ne suffisent pas toujours, car la pensée du schizophrène est une pensée particulière. Nous sommes, en médecine, bien formés à la démarche diagnostique et thérapique. L’écoute fait partie de la consultation, mais les techniques de communication ne sont pas du tout enseignées. Voici un autre domaine où des recherches et des comparaisons sont non seulement possibles, mais souhaitables.

Les rapports patient-soignants-entourage
Les familles ont besoin d’information et de contact avec les équipes qui soignent. Trop souvent, les recevoir apparaît comme une trahison à l’égard du patient. Je suis conduit, souvent, à rencontrer des parents qui viennent demander des conseils, des explications, car ils se sentent exclus des lieux de soin où leur proche est pris en charge. Là encore, des programmes de recherche pourraient comparer les méthodes, conserver le bon traitement, se défaire d’habitudes venues d’époques où des idéologies de traitement s’opposaient frontalement. Si l’on veut déstigmatiser la maladie mentale, réduire le déficit d’information, il faut utiliser des méthodes spécifiques. Je crois en particulier, en exercice libéral, à ces recherches au plus près de la pratique, sources de progrès pour tous. Nous savons qu’une difficulté méthodologique supplémentaire réside dans le fait qu’il ne s’agit pas de comparer une technique isolée à une autre, mais plutôt d’en comparer des combinatoires complexes. A défaut de preuve, il serait probablement possible de distinguer des tendances favorables. Les patients, leurs familles et les soignants en ont bien besoin, dans un domaine qui reste à ce jour malheureusement difficile à traiter.

[D'après Recherche & Santé n°79]

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Bonne journée. Bises aux filles . Jacques

[Invité]

Merci jacues ,
je met un article sur la dépression et une nouvelle approche oh! pas bien comprehensif mais!!!!

Pour les cas de dépression plus sévères, il est démontré que les médicaments sont vraiment importants, dit-il. Ajouter la psychothérapie peut être utile, mais si vous avez une dépression sévères, vous avez bien des chances d'avoir besoin de ces médicaments."

Pour la dépression qui résiste au traitement traditionnel (les antidépresseurs), l'APA réhabilite la thérapie par électrochocs (ou thérapie électroconvulsive). Cette dernière constituerait l'alternative la mieux appuyée par les données.

"La thérapie électroconvulsive est utilisée depuis longtemps," dit Yager. "Les preuves [de son efficacité] restent fortes pour la dépression très sévère qui ne répond pas [au traitement traditionnel]."

Les lignes directrices traitent aussi d'autres traitements possibles pour la dépression résistante dont les anciens antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), ainsi que deux nouvelles options: la stimulation magnétique transcrânienne et la stimulation du nerf vague.

L'exercice physique est considéré comme apportant une légère amélioration des symptômes de l'humeur.

Les médecins sont également invités à évaluer les symptômes de dépression plus précisément qu'ils ne le font actuellement. Au lieu de simplement demander «Comment allez-vous aujourd'hui", ils sont invités à demander: "Sur une échelle de un à 10, comment vous sentez-vous aujourd'hui". Une telle question plus spécifique peut aider à mieux évaluer les effets des traitements.

Les nouvelles directives renforcent l'importance du traitement de maintien. Si une personne a eu trois ou plusieurs épisodes de dépression, elle devrait continuer à prendre ses médicaments en permanence, de la même façon qu'une personne diabétique doit continuer à prendre de l'insuline, précise Yager.

Les travaux du comité ont débuté en 2005 alors que la question des conflits d'intérêts n'était pas aussi sensible qu'actuellement. Sur les 7 membres du groupe de travail, tous, sauf un, ont déclaré avoir reçu du soutien pour leurs recherches, des paiements pour des consultations ou des conférences, ou des honoraires à titre d'auteur de plusieurs entreprises pharmaceutiques.

Retardant la publication de ces directives, l'APA a cherché au cours de la dernière année, à contrer les apparences d'influence indue de l'industrie pharmaceutique en créant un "comité indépendant", dont les 5 membres étaient libres de tout lien financier direct avec les entreprises pharmaceutiques. Ce comité était chargé "d'identifier tout biais possible" dans les recommandations. Il "n'a trouvé aucune indication de partialité."

(1) La dépression majeure peut être légère, modérée ou sévère. Le terme majeure ne signifie pas sévère mais oppose plutôt la dépression caractérisée par un épisode qui se démarque du fonctionnement habituel à la dysthymie.