cycles rapides invalidant

[Invité]

Résumé : Les troubles bipolaires à cyclicité rapide représentent une forme de la maladie particulièrement difficile à stabiliser avec les traitements habituels. La survenue d’une cyclicité rapide peut être induite par certains agents pharmacologiques dont les antidépresseurs. Leur emploi dans le traitement de la dépression bipolaire doit tenir compte de cette particularité et ils sont donc à manier avec prudence. Parmi les antidépresseurs, les tricycliques sont les plus susceptibles d’induire une cyclicité rapide alors que les IRS ou le bupropion (non autorisé en France dans l’indication trouble bipolaire) présentent un risque faible. Parmi les recommandations d’experts, les thymorégulateurs occupent une large place. La résistance au lithium est fréquente en cas de cyclicité rapide et le divalproate représente le traitement de choix dans toutes les formes à cycle rapide, que la présentation clinique soit la dépression ou la manie.

II- État actuel des connaissances



L’ensemble des publications retenues couvre la période allant de 1976 à l’année 2002, 85% d’entre elles étant parues après 1988.



La première grande étude décrivant la survenue des cycles rapides suite à l’utilisation de traitements antidépresseurs est celle de Koukopoulos en 1980 [36], portant sur l’observation de 434 patients bipolaires (256 femmes, 178 hommes) et dénombrant 20% de patients à cycles rapides. Il s’agit d’une étude longitudinale à la fois rétrospective sur 13 ans, et prospective, qui a fait l’objet d’une deuxième publication en 1983 [37], portant uniquement sur la cohorte de patients à cycles rapides, et constatant que sur les 118 patients à cycles rapides suivis, 32 étaient d’emblée des cycleurs rapides, alors que 82 avaient initialement évolué sur un mode différent. Ce n’est qu’à la suite de traitements thymo-analeptiques que leur évolution s’est transformée en cycles rapides. Parmi ces 82 patients, Koukopoulos a établi une corrélation plus évidente entre apparition des cycles rapides et traitements antidépresseur chez 52 sujets, parce que ceux-ci avaient suivi auparavant des thérapies différentes (électroconvulsivothérapie, anxiolytiques, etc.) sans devenir cycleurs rapides. Par ailleurs, 72% des patients à cycles rapides se sont avérés résistants au lithium. Cette particularité constitue un caractère fondamental des troubles bipolaires à cycles rapides qui a été souligné dès leur individualisation clinique.


a) Induction des cycles rapides par de antidépresseurs:



Les tricycliques et les Inhibiteurs de la Mono-Amine Oxidase (IMAO) sont les antidépresseurs le plus souvent cités par les divers auteurs comme inducteurs de cycles rapides. Selon les auteurs, le pourcentage de cycles rapides induits par un antidépresseur tricyclique varie du simple au double : 26% pour Altshuler [3], 51% pour Wehr [61]. Concernant les IMAO, les données sont moins précises et se rapportent la plupart du temps à un nombre de cas limités, voire à des cas isolés.



Tableau 1 :

Induction des cycles rapides par divers facteurs pharmacologiques, selon divers auteurs.





I- Introduction



Parmi les troubles bipolaires, une forme particulière dite" à cycles rapides" représente une catégorie de patients difficiles à traiter, leur prise en charge thérapeutique demandant des efforts prolongés. En 1974, Dunner et Fieve définirent Rapid Cyclers les patients souffrant d’au moins quatre épisodes thymiques par an. La prophylaxie par les sels de lithium s’était révélée par un échec chez 82% de leurs patients à cycles rapides, contre 41% chez leurs autres patients bipolaires [16]. En 1980, Koukopoulos présenta une étude longitudinale menée chez plus de 400 patients bipolaires constatant que 20% d’entre eux avaient évolué vers une forme à cycles rapides, après traitement par antidépresseurs [36]. Nous avons souhaité faire le point dans la littérature sur les connaissances actuelles à propos du rôle des antidépresseurs dans l'induction des cycles rapides, et sur les recommandations thérapeutiques qui en résultent, quant au traitement de la dépression bipolaire.




II- État actuel des connaissa

[Invité]

La transformation en cycles rapides sous l’effet des antidépresseurs se manifeste parfois rapidement dès les premières rechutes. Dans d’autres cas, elle s’établit sur plusieurs mois et consiste en un raccourcissement progressif de l’intervalle libre et des épisodes. Koukopoulos considère que la survenue d’une cyclicité rapide est annoncée par l’apparition pour la première fois dans le cours de la maladie d’un épisode hypomaniaque immédiatement après la fin de la dépression, ou bien par l’accentuation d’une hypomanie qui avait été de faible intensité dans les épisodes précédents. L’évolution extrême de es cycles dépression-hypomanie (ou plus rarement dépression-manie) consiste en l’installation après un ou plusieurs de ces cycles, de cycles rapides permanents, la dépression suivante se présentant sans intervalle libre.

Dans la littérature, la notion de risque de virage maniaque (ou hypomaniaque) sous antidépresseur est souvent associée au risque d’induction de cycles rapides. Ainsi, selon Compton [14], le bupropion et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS) présenteraient un faible risque d’induire des épisodes hypomaniaques ou maniaques, de même que des cycles rapides, en comparaison aux tricycliques. Cette constatation est confirmée par Frances [21] dans une synthèse de recommandations d’experts, indiquant que le bupropion est parmi les antidépresseurs, le moins susceptible d’induire un virage maniaque, et que ce risque est faible également pour les IRS. On retrouve des conclusions similaires dans une synthèse de Muller [44] décrivant les antidépresseurs modernes, IRS en particulier, comme comportant peu de risques d’induire soit un épisode maniaque, soit des cycles rapides. Selon Post [47], et d’après plusieurs études contrôlées, les tricycliques pourraient doubler l’incidence d’un virage maniaque. Ainsi, 50% de patients recevant un tricyclique présenteraient un virage maniaque contre 25% chez ceux recevant un placebo. L’accélération des cycles rapides liée à l’emploi d’antidépresseur tricyclique serait retrouvée dans 50% des cas, et ceci a été vérifié par des périodes d’interruption puis de réintroduction du médicament.

Pour expliquer les rechutes successives sans cause apparente, Post avance l’hypothèse de la sensitization (ou sensibilisation comportementale) et du kindling (de l’anglais kindle qui signifie allumer ou s’allumer), qui s’appuie sur le principe d’une sensibilisation accrue à des facteurs de stress exogènes et/ou endogènes qui, pour une même intensité, déclenchent au fil du temps des réponses comportementales d’apparition plus rapide, et dont le dessin, évoque la cyclicité. Il existe une analogie avec les modèles animaux de kindling et de sensibilisation comportementale. Dans les deux modèles, une fois que l’animal a expérimenté la stimulation pharmacologique ou électrique répétée, les voies neuronales concernées deviennent de plus en plus susceptibles de connaître une réactivation en l’absence de nouvelle stimulation. Un argument étayant cette hypothèse concerne la réponse des cycles rapides aux anticonvulsivants.

Goodwin et Jamison [25] considèrent la capacité des antidépresseurs à accélérer le cours cyclique de la maladie comme un phénomène contraire à la prophylaxie. L’induction des cycles rapides par les antidépresseurs correspond selon eux à une aptitude de ces produits à accélérer la fin d’un épisode mais également à accélérer la survenue du prochain épisode, la durée des épisodes tendant à diminuer, de même que celle des intervalles libres. De même, Koukopoulos a constaté que le passage de la dépression à la manie ou à l’hypomanie s’effectue en règle générale par un virage rapide. Pour lui, un tel virage est accéléré et intensifié par les antidépresseurs, ou bien provoqué par ces derniers. Le passage de la manie à la dépression est au contraire plus lent, parfois précédé d’une période d’humeur normale. Ce passage est accéléré par l’utilisation des neuroleptiques.

Koukopoulos distingue les patients à cycles rapides spontanés de ceux présentant des cycles rapides induits, par leur tempérament prémorbide [38]. Ainsi, chez les patients à cycles rapides iatrogènes serait associé le plus souvent un caractère hyperthymique alors que chez les patients à cycles rapides idiopathiques prédominerait un tempérament cyclothymique. Il propose l’idée que les cycles rapides peuvent être considérés comme une accentuation des oscillations de l’humeur préexistant de façon subclinique. Cette accentuation peut se vérifier soit à l’occasion d’un stress psychogène exogène, soit sous une influence hormonale (axe hypothalamo-pituito-thyroïdien ou axe hypothalamo-pituito-gonadique). Selon lui, toutes les substances mono-aminergiques et toutes les substances psychostimulantes, en particulier le groupe des amphétamines, agissent comme les antidépresseurs, en provoquant hypomanie et manie inexorablement suivies par la dépression. Par un mécanisme exactement opposé, le lithium peut générer les cycles rapides spécialement chez les sujets répondant à la séquence Dépression-Manie-Intervalle libre (DMI). Dans ce cas, c’est le raccourcissement de la phase d’excitation et de l’intervalle suivant qui provoque le rapprochement des rechutes, en particulier la survenue de la dépression suivante [35].

[Invité]

Quel choix d’antidépresseur dans le traitement de la dépression bipolaire ?



Selon l’American Psychiatric Association qui a publié un guide d’une trentaine de pages en 1994 pour le traitement des patients présentant des troubles bipolaires [4], des études ont été essentiellement menées chez des groupes de patients à forme unipolaire, voire chez des groupes mixtes de patients avec des troubles uni- ou bipolaires, mais les études sur les antidépresseurs excluent souvent les dépressions bipolaires du fait du risque de virage maniaque. Ainsi, peu de sources de données existent quant à l’emploi des antidépresseurs dans la phase dépressive chez les patients à forme bipolaire, et celles-ci proviennent d’études non concluantes en raison de problèmes méthodologiques.

Les tricycliques sont considérés comme des traitements efficaces, bien que leur supériorité au lithium n’ait été démontrée que dans deux études contrôlées [62]. Leur efficacité a été estimée entre 65 et 70%.

Les IMAO ont été comparés dans deux études aux tricycliques. L’une indique une efficacité équivalente de la moclobemide comparée aux tricycles, chez un groupe hétérogène de patients incluant 33 bipolaires. L’autre est en faveur de la supériorité de la tranylcypromine par rapport à l'imipramine [4] [62].

Les IRS ont été étudiés. Une étude contrôlée montre une meilleure efficacité de la fluoxétine par rapport à l’imipramine et au placebo, dans le traitement de la dépression bipolaire aiguë, certains patients recevant du lithium, d’autres non [4].

Le lithium a des effets antidépresseurs reconnus, et serait équivalent aux tricycliques selon trois études menées chez des patients bipolaires [63]. La réponse apparaît toutefois différée, n’apparaissant qu’après trois ou quatre, voire six semaines de traitement.

La carbamazépine et l’acide valproïque ont un effet antidépresseur modéré.

La lamotrigine, connue pour ses propriétés antiépileptiques pourrait être efficace aussi bien dans le traitement de la dépression que dans celui de la manie [12].

Le bupropion est efficace à la fois dans le traitement préventif et dans le traitement des épisodes dépressifs aigus [4].

Citons les hormones thyroïdiennes comme traitement adjuvant (T3 ou T4), utilisées parfois à des doses supraphysiologiques.



Dans les critères de choix d'un traitement antidépresseur, à côté de l’efficacité du produit, le faible risque d’induire un accès maniaque ou hypomaniaque, et par conséquent une cyclicité rapide, peut être déterminant. Ainsi, de nombreux auteurs préconisent l’emploi des IRS ou du bupropion, voire des IMAO, préférentiellement aux tricycliques [63] [14] [21] [1]. Le bupropion apparaît d’après plusieurs auteurs comme présentant le risque le plus faible d’induire un virage rapide, tout en présentant un réel effet antidépresseur [4] [21] [29] [57].



Devant un état dépressif, lorsqu’il n’est pas antérieurement prescrit, un thymorégulateur est indiqué en association, le lithium en priorité (le plus efficace lors de la phase dépressive). Dans les cas de trouble dépressif d’intensité légère, le thymorégulateur peut être prescrit en monothérapie. Lors de l’emploi d’antidépresseur tricyclique, l’usage concomitant du lithium diminuerait le risque de virage maniaque.



Plus récemment, Petitjean [64] rapporte dans une synthèse du dernier consensus d’experts nord-américains révisant le premier consensus (publié en 1996) consacré aux traitements des troubles bipolaires, les stratégies proposées pour le traitement de la dépression en phase aiguë. Dans les formes sans cycle rapide, lorsque l’état dépressif est modéré ou chez les patients pour lesquels un traitement antidépresseur a induit un épisode maniaque, les experts préfèrent l’utilisation d’un thymorégulateur seul, le lithium en priorité. Lorsque la dépression est sévère, l’adjonction d’un antidépresseur est recommandée et dans ce cas, les IRS et le bupropion font référence. Lorsque le lithium ne peut pas être employé, le divalproate et la lamotrigine offrent des possibilités tout à fait sérieuses.

[Jacques]

Bonjour, melody !

Merci pour cet article ! vrai qu'il faut le lire lentement, prendre son temps. De toute façon, dans l'état dans lequel je suis, je ne vais pas le lire express…

Les cycles rapides comme les états mixtes sont les bêtes noires des bipolaires. Ils ont été les moments les plus sombres de mes 11 années lithium !…

La dépression est vraiment une plaie. Le Dr Hantouche essaie de rattraper le coup en misant sur les créativité, mais le bipolaire non créatif, il fait quoi,celui-là ?… Personnellement, je suis un créatif, mais absolument pas en dépression : reste le souvenir des beaux jours et l'attente de leur retour… Marre…

Bonne journée. Bises . Jacques

[muriel]

Très intéressants ces billets sur les cycles rapides.
Merci Mélody.

[klod]

Les Imao sont de vieux medicaments ; à coté des tricyclides la dépamide n'est malheureusement pas comparée.
Pourtant elle constitue une réponse tout à fait spécifique je crois .Je me demande si l'approche depressive nest pas la plus féconde (inhibition de la recapture de la sérotonine) A ce titre est ce qu'une approche contradictoire des thymo régulateurs dans leur ensemble, dans le traitement de la dépréssion existe considérant qu'ils ont aussi et surtout une fonction stabilisatrice delors que le niveau de l'humeur est devenu "satisfaisant" ?
A parté J ai testé l'Anafranil je n'oublierai jamais ! Le célestène (traitement d'une bronchite asthmatiforme) sur un bipo c'est assez spectaculaire: hypomanie pour ma part au bout du troisieme jour de prise ; durée une semaine rétablissement une semaine .

[modeste]

oui, apres 40 ans de depressions je crois que les thymoregulateurs sont sous-employes.

en plus ca ferait faires des economies a notre grand mere la securite sociale...

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